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醫療保險

農村醫療保險報銷范圍有哪些—城鎮職工醫療保險報銷比例是多少—醫療保險報銷范圍和比例

時間:2017-12-19 14:42:32   作者:   來源:   閱讀:381   評論:0

醫療保險報銷范圍和比例

 

  1、門、急診醫療費用:在職職工年度內(1月1日——12月31日)符合基本醫療保險規定范圍的醫療費累計超過2000元以上部分。


  2、結算比例:合同期內派遣人員2000元以上部分報銷50%,個人自付50%;在一個年度內累計支付派遣人員門、急診報銷最高數額為2萬元。


  3、參保人員要妥善保管好在定點醫院就診的門診醫療單據(含大額以下部分的收據、處方底方等),作為醫療費用報銷憑證。


  4、三種特殊病的門診就醫:參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫時,由參保人就醫的二、三級定點醫院開據 “疾病診斷證明”,并填寫《醫療保險特殊病種申報審批表》,報區醫保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫及取藥僅限在批準就診的定點醫院,不能到定點零售藥店購買。發生的醫療費符合門診特殊病規定范圍的,參照住院進行結算。


  5、住院醫療。


  醫保繳夠20年,才能享受退休后的醫保報銷。

 

  城鎮職工醫療保險報銷比例


  一般來說不同地區經濟發展情況有所不同,因此報銷比例也有所差異,以下就北京職工醫療保險保險比例情況進行說明。


  上了醫保后,如果是在職職工,到醫院的門診、急診看病后,2000元以上的醫療費用才可以報銷,報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員,1300元以上的費用可以報銷,報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員,1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。


  而無論哪一類人,門診、急診大額醫療費支付的費用的最高限額是2萬元。舉例來說,如果您是在職職工,在門診看病的花費是2500元,那么500元的部分可以報銷50%,就是250元。


  如果是住院的費用,目前一個年度內首次使用基本醫療保險支付時,無論是在職人員還是退休人員,起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫療費用,起付標準按50%確定,就是650元。而一個年度內基本醫療保險統籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。


  住院報銷的標準與參保人員所住的醫院級別有關,如住的是三級醫院,從起付標準到3萬元的費用,職工支付15%,也就是報銷85%;3萬元到4萬元的費用,職工支付10%,報銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費用,則95%都可以報銷,職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%,但起付標準以下的,都由個人支付。


  職工基本醫療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項目以及特需醫療服務的診療項目,包括服務項目類如掛號費等,非疾病治療項目類如美容等,治療設備及醫用材料類助聽器等,治療項目類如磁療等以及其他類如不孕癥治療等。按照《國家基本醫療保險診療項目范圍》,具體如下:


  (一)服務項目類。(1)掛號費、院外會診費、病歷工本費等;(2)出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。


  (二)非疾病治療項目類。(1)各種美容、健美項且以及非功能性整容、矯形手術等;(2)各種減肥、增胖、增高項目.(3)各種健康體檢;(4)各種預防、保健性的診療項目;(5)各種醫療咨詢、醫療鑒定。


  (三)診療設備及醫用材料類。(1)應用正電子發射斷層掃描裝置(pet)、電子束ct、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目;(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具;(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;(4)各省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用。


  (四)治療項目類。(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源;(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;(3)近視眼矯形術;(4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。


  (五)其他。(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;(2)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。


  城鎮職工醫療保險是我國社會保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一,職工醫療保險涉及廣大職工的切身利益,關系到國民經濟發展和社會穩定,因此它的推行和切實保障是非常重要的。

 

農村醫療保險報銷范圍

 

  1、門診補償:


  (1)村衛生室及村中心衛生室就診報銷60%,每次就診處方藥費限額10元,衛生院醫生臨時補液處方藥費限額50元。


  (2)鎮衛生院就診報銷40%,每次就診各項檢查費及手術費限額50元,處方藥費限額100元。


  (3)二級醫院就診報銷30%,每次就診各項檢查費及手術費限額50元,處方藥費限額200元。


  (4)三級醫院就診報銷20%,每次就診各項檢查費及手術費限額50元,處方藥費限額200元。


  (5)中藥發票附上處方每貼限額1元。


  (6)鎮級合作醫療門診補償年限額5000元。


  2、住院補償


  (1)報銷范圍:


  a、藥費:輔助檢查:心腦電圖、x光透視、拍片、化驗、理療、針灸、ct、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準,超過1000元的按1000元報銷)。


  b、60周歲以上老人在興塔鎮衛生院住院,治療費和護理費每天補償10元,限額200元。


  (2)報銷比例:鎮衛生院報銷60%;二級醫院報銷40%;****醫院報銷30%。


  3、大病補償


  (1)鎮風險基金補償:凡參加合作醫療的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償,即5001-10000元補償65%,10001-18000元補償70%。


  鎮級合作醫療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。


  農村合作醫療保險不屬報銷范圍:


  1、自行就醫(未指定醫院就醫或不辦理轉診單)、自購藥品、公費醫療規定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫療費用;


  2、門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養費、輸血費(有家庭儲血者除外,按有關規定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;


  3、車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫療事故的醫療費用;


  4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等;


  5、報銷范圍內,限額以外部分。


  醫療保險的報銷比例與范圍:


  1、門、急診醫療費用:在職職工年度內(1月1日——12月31日)符合基本醫療保險規定范圍的醫療費累計超過2000元以上部分。


  2、結算比例:合同期內派遣人員2000元以上部分報銷50%,個人自付50%;在一個年度內累計支付派遣人員門、急診報銷最高數額為2萬元。


  3、參保人員要妥善保管好在定點醫院就診的門診醫療單據(含大額以下部分的收據、處方底方等),作為醫療費用報銷憑證。


  4、三種特殊病的門診就醫:參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫時,由參保人就醫的二、三級定點醫院開據“疾病診斷證明”,并填寫《醫療保險特殊病種申報審批表》,報區醫保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫及取藥僅限在批準就診的定點醫院,不能到定點零售藥店購買。發生的醫療費符合門診特殊病規定范圍的,參照住院進行結算。


  5、住院醫療,醫保繳夠20年,才能享受退休后的醫保報銷。

 

個人醫療保險怎么交

 

  1、無工作單位的人參加社會保險,就應當按照自由職業者參加社會保險的辦法執行.自由職業者,只能參加養老保險和醫療保險.養老保險和醫療保險的繳納,有具體規定:


  養老保險:帶上本人的身份證、失業證和2張1寸照片,到當地的社保中心的營業窗口辦理。


  醫療保險:辦完了養老保險手續后,帶著上述的材料和辦好的養老保險手冊,到當地的醫保中心的營業窗口辦理。按照規定正常繳納費用就可以了。


  2、自由職業者,城鎮個體工商戶和靈活就業人員參加基本養老保險的繳費基數為當地上年度在崗職工平均工資,繳費比例為20%,其中8%記入個人賬戶,退休后按企業職工基本養老金計發辦法計發基本養老金 .


  3、醫療保險方面,自由職業者,個體戶參保,可以選擇只建統籌基金,不建個人帳戶,按當地上年度月平均工資的4.2%繳納基本醫療保險費;也可以選擇按當地上年度月平均工資的8%繳納,建立個人帳戶!職工參加醫療保險是單位承擔6%,個人承擔2%;

 

最新醫療保險繳費比例

 

  1.單位和個人繳納比例是多少?


  本市職工基本醫療保險費用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費比例為在職職工工資總額的7.5%,職工繳費比例為本人工資收入的2%。隨著經濟發展,用人單位和職工繳費比例可作相應調整。


  2.單位和職工個人繳費基數如何確定?


  用人單位以上一年度在職職工月平均工資總額為繳費基數,職工個人以本人上年度月平均工資收入為月繳費基數。單位和職工個人月繳費基數低于上年度本市職工月平均工資的60%,以本市職工月平均工資的60%為繳費基數;高于本市職工月平均工資300%以上部分,不計入繳費基數。


  3.單位怎樣繳費?


  用人單位以上一年度在職職工月平均工資總額為繳費基數,按7.5%的比例繳納。例:某單位有職工100人,月工資總額90000元,用人單位每月應繳納基本醫療保險費為 90000元*7.5%=6750元。


  4.個人怎樣繳費?


  職工個人以本人上年度月平均工資收入為月繳費基數,按2%繳費,由單位在其工資中按月代扣代繳。例:王某月工資收入為900元,線每月應繳基本醫療保險費為900元*2%=18元。進入再就業服務中心的國有企業下崗職工,其基本醫療保險費(包括單位繳費和個人繳費),由再就業服務中心按上年度本市職工月平均工資的60%為基數代為繳納,退休人員個人不 繳納基本醫療保險費。


  5.什么是基本醫療保險個人帳戶?


  基本醫療保險個人帳戶是醫療保險結算機構為每一個參保人員建立的醫療保險帳戶,用于記錄、儲存個人繳納的基本醫療保險費和從單位繳費中劃入的基本醫療保險費,以供參保人員專項用于支付門診醫療費用,定點藥店購藥費和住院醫療費中個人應當承擔的部分。個人帳戶資金不足支付時,本人用現金支付。個人帳戶資金不足支付時,本人用現金支付。個人帳戶資金不足支付時,本人用現金支付。個人帳戶中的資金節余歸己,并按國家有關規定計息。參保人員死亡后,個人帳戶予以注銷,資金余額(含利息)按規定繼承。


  6.個人帳戶資金如何構成?


  個人帳戶由下列資金構成:


  (1)、職工個人繳納的基本醫療保險費;


  (2)、用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶部分;


  (3)、個人帳戶利息收入。


  7.用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶的比例是多少?


  國務院規定:用人單位繳納的醫療保險費分為兩部分,一部分用于建立統籌基金;一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右,具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。


  8.2004年度我市單位繳費劃入個人帳戶比例是多少?


  用人單位繳納的基本醫療保險費劃入在職職工個人帳戶的比例:從2003年5月1日起按以下標準執行:


  職工年滿35周歲及其以下的,以本人繳費基數的0.6%劃入;35周歲以上至45周歲的,以本人繳費基數的0.9%劃入;


  45周歲以上的,以本人繳費基數的1.5%劃入。退休人員個人帳戶資金,從2004年1月1日起,按上一年度本市職工月平均工資3.3%的比例劃入。


  9.用人單位和參保職工不繳或欠繳基本醫療保險費,個人帳戶怎么處理?


  用人單位和參保職工應當認真履行繳費義務,不繳納或欠繳醫療保險費時,職工個人帳戶資金停止計入。個人帳戶的結余資金可以繼續使用。


  10.個人帳戶資金主要用于支付哪些費用?


  供參保人員專項用于支付門診醫療費用、定點藥店購藥費用、特殊病種門診醫療費用和住院費用中個人應當承擔的部分。


  11.個人帳戶的結余資金可否繼續使用?


  可以繼續使用。


  12.職工在統籌地區范圍內調動工作時,個人帳戶怎么轉移?


  職工在統籌地區范圍內調動工作時,個人帳戶隨之轉移。


  13.參保人員調離統籌地區范圍或出國(出境)定居時,個人帳戶怎么結算?


  參保人員調離統籌地區范圍或出國(出境)定居時,交回《社會保障卡》以后,其個人帳戶資金余額一次性支付給本人。


  14.駐外地工作人員、異地定居的退休人員個人帳戶資金如何發放?


  個人帳戶資金按年結算,由參保單位到醫保經辦機構辦理后發給本人。

 


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