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醫療保險

金華市關于印發基本醫療保險辦法實施細則的通知(金醫保發〔2019〕7 號)

時間:2019-4-13 16:11:10   作者:   來源:   閱讀:35   評論:0
各縣(市、區)醫保局、教育局、民政局、財政局、人力社保局、衛健委、稅務局、殘聯:

 

  根據《金華市人民政府關于印發金華市基本醫療保險辦法的通知》(金政發〔2018〕45號),我們制訂了《金華市基本醫療保險辦法實施細則》,現印發給你們,請遵照執行。

 

 金華市醫療保障局 金華市教育局

  金華市民政局 金華市財政局

  金華市人力資源和社會保障局 金華市衛生健康委員會

  金華市稅務局 金華市殘疾人聯合會

  2019年4月1日

  (此件公開發布)

  

 

金華市基本醫療保險辦法實施細則

 

  第一章 總則

 

  第一條 根據《金華市基本醫療保險辦法》規定,制訂本細則。

 

  第二章 基本醫療保險費征繳

 

  第二條 用人單位和職工應當參加基本醫療保險一檔。省部屬單位應當按照屬地管理原則參加基本醫療保險。有雇工的城鎮個體工商戶和與其形成勞動關系的雇工應當參加基本醫療保險一檔,無雇工的城鎮個體工商戶、其他靈活就業人員, 參加職工基本養老保險的可以參加基本醫療保險一檔(下統稱參保一檔個人)。

 

  第三條 用人單位和職工、城鎮個體工商戶和雇工按規定向單位、就業所在地醫保經辦機構辦理基本醫療保險參保登記手續(下簡稱參保)。領取失業保險金期間的失業人員由參保地失業保險經辦機構按規定在當地參保。靈活就業人員在戶籍所在地參保。

 

  第四條 新成立的用人單位應當在設立之日起30日內參保。

 

  用人單位名稱、住所、單位類型、法人代表(或負責人)等發生變化或單位依法終止時,應在30日內辦理變更或注銷登記手續。

 

  用人單位發生人員新增、調動、解除勞動合同、辭退、辭職、退休、死亡等變動時,應按規定及時申報,辦理核銷或變動登記手續。未及時辦理申報手續造成損失的,由用人單位負責。

 

  第五條 用人單位、參保一檔個人在辦理確認稅務登記時同步辦理醫療保險繳費登記。不需要辦理稅務登記的用人單位、參保一檔個人,應當在辦理參保之日起5日內到稅務部門辦理醫療保險繳費登記。

 

  第六條 職工個人按照本人上一年度月平均工資確定當年繳費基數。新參加工作、重新就業和新建用人單位的職工,從進入用人單位之月起,當年繳費基數可按用人單位確定的月工資收入確定。

 

  參保一檔個人按照上一年度月平均實際收入確定當年繳費基數。上一年度月平均實際收入低于上一年度金華市在崗職工月平均工資80%的,按照80%(含)核定繳費基數;高于上一年度金華市在崗職工月平均工資300%的,按照300%(含)核定繳費基數。繳費基數四舍五入保留到十位數(元)。用人單位、參保一檔個人未按規定時間為其職工、個人申報調整下年度繳費基數的,由醫保經辦機構按規定核定下年度繳費基數。

 

  第七條 參保的用人單位(下簡稱參保單位)、參保一檔個人應在當月15日前繳納上月的基本醫療保險費。參保單位按月向稅務部門申報繳費,其單位職工個人繳費部分由單位代扣代繳;參保一檔個人由本人向稅務部門申報繳費。稅務部門應按規定及時將繳費情況發送醫保經辦機構,醫保經辦機構按規定記帳。

 

  第八條 參保單位、參保一檔個人當月未按規定繳納基本醫療保險費的,從次月1日起暫停該單位職工、參保一檔個人享受基本醫療保險待遇(下簡稱醫保待遇)。

 

  (一)參保單位、參保一檔個人累計欠費月數不超過3個月(含)的,待繳清基本醫療保險欠費后恢復醫保待遇,待遇暫停期間發生的醫療費用按規定報銷;

 

  (二)參保單位累計欠費月數超過3個月以上的,從繳清基本醫療保險欠費后次月起恢復該單位職工醫保待遇,待遇暫停期間發生的醫療費用不予報銷。

 

  (三)參保一檔個人累計欠費月數超過3個月的,中斷其基本醫療保險參保關系。

 

  第九條 一檔參保人中斷參保后再次參保一檔:

 

  (一)未繳清欠費的,按再次參保規定享受醫保待遇,未繳清的個人參保一檔期間的欠費予以核銷。

 

  (二)個人參保一檔期間的欠費、一檔中斷參保累計月數不超過3個月(含)并在當月繳清、補繳的,視為連續參保,從當月起連續醫保待遇,補繳時段發生的醫療費用不享受一檔報銷待遇。

 

  (三)個人參保一檔期間的欠費、一檔中斷參保累計月數超過3個月的,不允許補繳,按再次參保規定享受醫保待遇,待遇暫停、停止期間發生的的醫療費用不予報銷。

 

  第十條 一檔參保人辦理異地轉入接續時,與原參保地繳費末月中斷繳費在三個月(含)以內并補繳的,視為連續參保,從當月起連續醫保待遇,補繳時段發生的醫療費用不予報銷,逾期不允許補繳。

 

  第十一條 參保人補繳基本醫療保險費的標準按補繳時參保一檔個人的標準執行。

 

  第十二條 一檔(二檔)參保人辦理按月領取基本養老金待遇時,醫保視作繳費年限和實際繳費年限累計之和達到25年的,不再繳納基本醫療保險費,享受一檔(二檔)醫保退休待遇,未達到25年的,可由本人選擇按原檔次(其中一檔參保人可選擇二檔)一次性補足繳費年限或繼續繳費,一檔參保人未選擇一檔繳費的,一檔參保關系終止。選擇繼續繳費的人員,享受所繳費檔次醫保在職待遇,之后按當前繳費檔次一次性補足繳費年限的或繼續繳費達到25年的,享受當前繳費檔次醫保退休待遇。

 

  選擇繼續繳納一檔的人員繳費標準按照參保一檔個人的標準執行。

 

  選擇一次性補繳的,按以下標準補繳:一檔參保人按辦理補繳手續時上年度金華市在崗職工月平均工資(每年6月底前為上上年市平工資)為繳費基數,按用人單位醫保繳費費率扣除劃入個人賬戶比例為繳費費率補繳不足年限,2019年補繳繳費費率為5%;1至4級工傷職工由用人單位一次性補繳。二檔參保人按辦理補繳手續時上年度本市全體居民人均可支配收入的3.6%標準補繳不足年限(每年6月底前為上上年本市全體居民人均可支配收入),2019年6月30日前,補繳年標準為1480元。

 

  參保地職工基本醫療保險制度實施前按國家和省有關規定可計算為連續工齡的年限,視同基本醫療保險一檔(或二檔)繳費年限。

 

  第十三條 本市戶籍居民在戶籍所在地參保,在校學生在學籍所在地參保;領取本市居住證的非本市戶籍人員在居住地參保。

 

  城鄉居民、領取本市居住證的外來人員由轄區鄉鎮(街道)政府負責轄區內戶籍人口及外來居住人口的全民參保登記、信息審核、錄入以及繳費等工作。

 

  學生由所在學校集中參保,學校負責參保學生登記信息錄入工作,每年10月底前通過網上申報系統向所屬醫保經辦機構申報。

 

  第十四條 民政、殘聯、農業農村、教育等部門每年10月底前,完成本部門負責資助(補助)參保對象的下一年度參保信息錄入,每年11月30日前將經主管部門審定后的《參保人員名冊》交當地醫保經辦機構并辦理申報確認,醫保經辦機構匯總后向財政部門申請資助(補助)參保對象個人繳費財政代繳資金,財政部門于次年4月底前(2019年度的于6月底前)將補助資金撥付到位。新增資助(補助)對象當年未參保的,統一于審批通過當月資助(補助)參保,次月生效,財政部門于當年12月底前將補助資金撥付到位。當年已參保的,不退保費,次年資助(補助)參保。對退出對象,當年參保繼續有效,次年不再資助(補助)。基本醫療保險和大病保險參保同步進行。

 

  第十五條 在規定繳費期內已繳納次年二檔、三檔基本醫療保險費的參保人,在該繳費期內發生轉為參保一檔、參保關系遷出本市、死亡等情形的,可憑相關材料辦理退費,繳費期結束后發生的,不再退費。

 

  第十六條 3個月等待期的起止時間:本次參保后按規定繳費,從足額繳納首月(全年)費用之月算起,第4個月起開始享受醫保待遇。

 

  第十七條 在規定繳費期外,下列本市戶籍人員按本條規定辦理二檔、三檔參保手續,按當年度個人繳費標準繳費,按規定享受當年度醫保待遇:

 

  (一)出生后60日內參保繳費的(出生之日在上一年度的,需同時按上一年度繳費標準繳納上年度費用,本條其他款下同),從出生之日起享受醫保待遇;180日內參保繳費的,繳費次月起享受醫保待遇。

 

  (二)部隊轉業人員(含退役義務兵)轉業后、本市在外就讀學生畢業后60 日內參保繳費的,從轉業(退役)、畢業之日起享受醫保待遇,180日內參保繳費的,繳費次月起享受醫保待遇。

 

  (三)刑滿釋放人員在刑滿釋放后60日內參保繳費的,從刑滿釋放之日起享受醫保待遇,180日內參保繳費的,繳費次月起享受醫保待遇。被判處管制、被宣告緩刑、被暫予監外執行、被裁定假釋等人員參照執行。

 

  第三章 個人賬戶管理和使用

 

  第十八條 一檔參保人個人賬戶資金按月劃入(見分進角)。單位在職人員、參保一檔個人每月個人帳戶資金在該月足額繳費到賬后劃入,未足額繳費的,暫停劃入該月的個人賬戶資金,待足額補繳到賬后,再按規定劃入。核定醫保退休的人員(下簡稱醫保退休人員),每月個人賬戶資金按本人基本養老金的規定比例,隨發放該月基本養老金時同步劃入。

 

  第十九條 個人賬戶資金分為當年資金和歷年結余資金。在醫保年度末,當年資金余額按同期活期存款利率計息,歷年結余資金余額按同期3個月整存整取銀行存款利率計算利息。利息劃入歷年結余資金。

 

  第二十條 個人賬戶資金余額符合以下條件的,可以發給本人或依法繼承:

 

  1.參保人因故喪失中華人民共和國國籍的;

 

  2.外籍參保人終止基本醫療保險關系的;

 

  3.參保人死亡的;

 

  4.異地安置人員醫保個人賬戶資金可劃入本人基本養老金賬戶,每年度末統一辦理。

 

  第二十一條 參保人從異地轉入時,轉入地的個人賬戶資金,劃入當年資金。參保人基本醫療保險關系轉出外地時,個人賬戶資金余額按規定轉出。

 

  第二十二條 個人賬戶資金的使用范圍:

 

  (一)用于支付本人在定點醫藥機構就醫、購藥發生的,按規定由個人自付、自理、自費的醫療費用;使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用;繳納本人大病保險基本保費和選繳保費。

 

  (二)個人賬戶資金允許家庭共濟:用于支付參保人父母、配偶、子女(下統稱近親屬)在定點醫藥機構就醫、購藥發生的,按規定由個人自付、自理、自費的醫療費用;使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用;繳納近親屬基本醫療保險二檔、三檔保費、大病保險選繳保費。

 

  (三)個人賬戶結余資金在4000元以上的,可將4000元以上部分用于本人及近親屬購買符合規定的商業健康保險產品。

 

  (四)個人賬戶當年資金優先使用。家庭共濟優先使用個人帳戶歷年結余資金。

 

  第二十三條參保人中斷參保期間,個人賬戶資金可以繼續使用。一檔參保人選擇參保二檔或三檔的,個人賬戶資金可繼續使用。

 

  第二十四條 醫保退休人員基本養老金調整(含基本養老金預發轉實發),按調整后的基本養老金補劃個人賬戶資金;醫保退休人員在異地領取基本養老金的,在其單位申報待遇調整后補劃。

 

  第四章 檔次轉換接續

 

  第二十五條 參保人同一時刻只能參加一個檔次的基本醫療保險。一檔參保人轉為二、三檔參保的,當年費用按全年費用標準繳納。同一年度內二、三檔之間不得互相轉檔。

 

  第二十六條 年度內變換繳費檔次的,參保人不同檔次發生的已報銷額累計計算。就醫結算時最高報銷限額按當前可享受檔次的對應限額標準執行,已超過當前檔次對應的最高限額標準的,不再報銷。

 

  二檔、三檔參保人轉為參保一檔的,按首次(再次)參保規定時間享受一檔醫保待遇,個人賬戶按規定劃入,在新檔次醫保待遇生效前,繼續執行原待遇。已享受一檔醫保待遇的參保人,在辦理一檔中斷手續后60日(含)內參保二檔或三檔的,從足額繳納二檔或三檔費用次日起享受相應檔次醫保待遇,超過60日以上的,醫保待遇按未在規定時間繳費處理。

 

  參保人出、入院時享受不同繳費檔次待遇的,住院費用按出院時享受的檔次標準報銷。

 

  第五章 門診及住院待遇

 

  第二十七條 最高報銷限額是指在一個醫保年度內醫保統籌基金實際最高可支付額。

 

  第二十八條 異地登記:戶籍轉回原籍、在異地長期居住且本人(或配偶)在居住地有房產的一檔醫保退休人員,可以辦理異地安置登記。參保人在異地領取居住證并長期居住的,可以辦理異地居住登記。參保職工因單位外派到異地分支機構(辦事處)工作的,可以辦理異地外派登記。異地居住、異地外派最短登記起始時限為6個月。

 

  第二十九條 規定病種:

 

  (一)規定病種由市醫保行政部門確定和調整,具體管理辦法由市醫保行政部門會同有關部門另行制定。

 

  (二)參保人在市內醫保定點二級(含)以上醫院、基層醫療機構(社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等承擔公共衛生服務的基層醫療衛生機構)就診規定病種門診、在市內慢性病定點零售藥店購買慢性病種用藥的,按規定報銷。

 

  (三)批準參保人第二個及以上慢性病種的,慢性病種最高報銷限額增加到150%。

 

  (四)符合規定的特殊病種,參保人(含異地登記)到杭州、上海、北京、登記地省會城市三級甲等醫保定點醫療機構就醫,個人先自付10%后,再按市外醫療機構就醫住院報銷比例報銷。

 

  第三十條 市外門診:

 

  (一)參保人在市外發生的普通門診費用、慢性病種門診費用、特殊病種(另有規定的除外)門診費用,統籌基金不報銷,可使用個人賬戶資金支付。

 

  (二)異地登記人員在登記地醫保定點二級(含)以上醫院、基層醫療機構就醫,特殊、慢性病種門診費用按市內規定待遇報銷,普通門診費用,實時結算的按市內其它醫保定點醫療機構普通門診報銷比例報銷,未實時結算的不予報銷(受安置地條件限制的除外)。

 

  第三十一條 市外住院:

 

  (一)參保人因市內醫保定點醫療機構服務能力所限需轉到市外醫院住院治療的,應向市內符合條件的醫保定點醫療機構申請辦理轉院手續,市外限轉杭州、上海、北京的醫保定點三級甲等醫療機構。具有辦理轉院手續資格的醫保定點醫療機構由各縣(市)確定后報市醫保行政部門備案并公布。

 

  (二)在登記地醫保定點醫療機構住院發生的費用,異地安置、異地外派登記人員按市外醫療機構就醫報銷比例報銷,異地居住登記人員個人先自付10%,再按市外醫療機構就醫報銷比例報銷。

 

  異地登記待遇生效前在市外入院的,該次住院費用按外出住院的規定待遇報銷。

 

  (三)異地登記人員轉到其登記地所在省會城市、杭州、上海、北京的醫保定點三級甲等醫療機構、回市內醫保定點醫療機構住院,發生的費用按批準轉院在市外醫療機構就醫的待遇標準報銷,到市外其它定點醫療機構住院的,按未經批準轉院在市外醫療機構就醫的待遇標準報銷。

 

  (四)市外戶籍學生在寒假、暑假、因病休學回原籍居住期間住院發生的費用,按市外醫院起付標準、市外醫療機構就醫報銷比例報銷。

 

  第三十二條 醫保目錄及支付標準:

 

  (一)參保人在省、市內就醫的,按浙江省基本醫療保險藥品目錄、浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄、浙江省醫療服務價格手冊(修訂版)、公立醫院改革政策等相關規定執行。

 

  (二)在市內定點基層醫療機構門診就醫的,一般診療費按70%比例報銷。在市內實施(或參照)公立醫院改革的定點醫療機構門診就醫的,門診診查費按普通門診診查費標準的70%比例報銷。

 

  (三)參保人在省外定點醫療機構就醫實時刷卡結算的,按國家異地就醫有關規定執行,未實時刷卡結算回市內憑據報銷的,按本條第一款規定執行,其中藥品通用名相同納入報銷范圍。

 

  (四)參保人住院治療疾病的,主要手術、治療手段未列入基本醫療保險診(醫)療服務項目目錄的,剔除相應的手術和治療費用后,其余可按規定報銷。

 

  (五)參保人使用乙類藥品個人自理比例5%、乙類中藥飲片個人自理比例5%、乙類服務項目個人自理比例按國家、省規定幅度的下限執行,醫用材料個人自理比例確定為進口20%、國產(含合資)10%。

 

  (六)住院床位費基本醫療保險最高支付標準為45元,實際床位費低于該標準的,按實支付。今后由市醫保行政部門調整公布。

 

  第六章 基金管理與醫保服務

 

  第三十三條 基本醫療保險市級統籌基金(下稱市級統籌基金)籌集和使用:

 

  1.市級統籌基金籌集。市級統籌基金由各縣(市)財政部門每半年上繳一次(時間為當年7月、次年1月),上繳至金華市財政局社會保障資金財政專戶,資金規模達到全市1個月的統籌基金支付水平后,市醫保行政部門、財政部門通知各縣(市)暫停計繳。市級統籌基金不足支付時,由市醫保行政部門、財政部門報經市政府同意,適當提高調劑金計繳比例。原職工基本醫療保險市級調劑基金并入市級統籌基金。

 

  2.市級統籌基金使用。醫保工作經市醫保行政部門考核為合格的縣(市),需使用市級統籌基金時,由縣(市)醫保行政部門、財政部門于每年5月底前向市醫保行政部門、財政部門遞交申請報告,市醫保行政部門、財政部門研究確定調劑額度,下達市級統籌基金補助文件,市財政部門按文件規定從市級統籌基金撥付至縣(市)醫保基金財政專戶。各縣(市)財政部門和醫保經辦機構按規定入賬和核算。申請報告內容包括:

 

  (1)醫療保險參保和征繳政策規定完成情況;

 

  (2)醫療保險基金一、醫療保險基金二累計結余情況;

 

  (3)上年醫療保險基金一、醫療保險基金二收支情況;

 

  (4)申請使用的額度和依據;

 

  (5)其他需要說明的情況。

 

  第三十四條 基本醫療保險、大病保險、醫療救助等實行一站式結算。參保人多次住院的,其中一次需重新結算待遇的,僅對本次住院待遇進行重新結算,已結算的其他次數不再重新結算。

 

  第三十五條 參保人在市外未實時結算醫療費用的,應在發票結算時間起兩年內持醫療費發票原件、出院小結、費用清單等相關材料向參保地醫保經辦機構申請零星報銷。

 

  第三十六條 山區基層衛生院的范圍由各縣(市、區)醫保行政部門、衛健部門確定。具體名單報送市醫保行政部門備案。

 

  第三十七條 全市住院定點醫療機構全部納入各縣(市)住院“病組點數法”付費結算范圍。床日支付標準根據實際情況,由市醫保行政部門調整公布。

 

  第三十八條 各級醫保經辦機構負責轄區內定點醫藥機構的協議管理工作。對定點醫療機構的醫師實行醫療保險服務醫師協議管理,醫師需按規定接受培訓、考核,取得醫保協議醫師資格并簽訂協議后,方可為參保人提供醫保服務。由非醫保協議醫師(含終止醫保協議醫師、暫停醫保協議醫師資格的)提供醫療服務所發生的費用,基本醫療保險基金不予支付。

 

  第三十九條 定點醫療機構應確保臨床治療必需藥品的供應,醫保協議醫師應為參保人優先選擇醫保目錄內藥品及醫療服務項目。提供超出醫保目錄范圍的藥品、醫療服務時,需明確告知并征得參保人書面同意;為參保人進行特殊檢查治療或者辦理轉院轉診的,必須嚴格執行規定程序;醫療機構、醫保協議醫師違反協議規定發生的醫療費用,參保人和基本醫療保險基金可不予支付。

 

  第七章 制度銜接

 

  第四十條 金華市區制度銜接:

 

  (一)參加基本醫療保險的14周歲以下兒童先天性心臟病(兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄)、兒童白血病(兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病)兩類六個病種繼續按原規定開展試點;

 

  (二)學生意外傷害保險繼續按原規定實施;

 

  (三)在社會保險經辦機構托管的退休人員,補充醫療待遇繼續按原規定執行;

 

  (四) 符合基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄的生育醫療費用,繼續按原規定納入醫保報銷;

 

  (五)今后相關規定調整的,從其規定。

 

  第四十一條 各縣(市)制度銜接政策由縣(市)政府研究提出,報經市醫保行政部門同意后實施。

 

  第四十二條 各縣(市)按市政策規定需調整醫保年度起止時間的, 2018年7月到12月期間的住院費用可與2019年度住院費用合并進行年度清算,并同步進行預算管理。

 

  第四十三條 大學生新生可繼續按學制一次性繳費,由所在學校負責參保繳費,今后調整收費標準時,不再調整。

 

  第四十四條 個人帳戶建賬水平低于2018年12月底的,仍可按原標準執行。

 

  第八章 附則

 

  第四十五條 本細則與《金華市基本醫療保險辦法》同步實施。之前與本細則規定不一致的相關規定,按本細則規定執行。之后上級有新的規定,從其規定。


標簽:金華市 醫療保險 
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