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醫療保險

2018年茂名市城鄉居民基本醫療保險政策問答

時間:2017-12-18 15:26:19   作者:   來源:   閱讀:239   評論:0

2018城鄉居民基本醫療保險政策茂名市政協副主席,市委組織部副部長,市人社局局長董曉璐為您詳細解讀

一、什么是城鄉居民醫保?

城鄉居民基本醫療保險(城鄉居民醫保),是由政府組織、引導、支持,個人、集體和政府多方籌資,以基本醫療保險為主,大病保險為補充的以戶為單位參加的城鄉居民基本醫療保障制度。

二、哪些人可以參加城鄉居民醫保?

城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外具有本市行政區域內戶籍的城鄉居民、不具有本市行政區域內戶籍的在校學生。

下列人員不列入參保范圍:正在服兵役的人員。正在服刑期間的人員。

三、2018年度城鄉居民醫保個人繳費標準是多少?為什么要逐步提高城鄉居民基本醫療保險繳費標準?

城鄉居民醫保實行個人繳費和政府財政補助相結合的籌資方式。2018年度城鄉居民個人繳費標準為每人每年180元。

根據國家和省文件要求,2017年各級財政對城鄉居民醫保的補助標準在2016年的基礎上提高30元,達到450/[其中:中央財政72元,省財政292.5元,市財政25.65元,區(縣)財政59.85],同步提高城鄉居民醫保個人繳費,平均每人每年達到180元。為了貫徹落實國家和省的文件要求,確保國家財政補助足額到位,保障參保居民正常享受醫保待遇,經市委市政府批準同意,我市城鄉居民醫保個人繳費標準提高至每人每年180元,在2017年第四季度開展2018年度城鄉居民醫保集中參保繳費時執行。

四、城鄉居民何時辦理參保登記和繳費手續?

每年101日至1130日為城鄉居民醫保下一社保年度繳費期,城鄉居民參保必須按繳費標準、以戶為參保單位一次性足額繳納全年城鄉醫保費。具體繳費手續如下:

(一)一般戶籍城鄉居民

1、城鄉居民參保以家庭()為單位到參保地社保經辦機構(各鎮人力資源保障所或村委會)辦理家庭參保繳費信息確認和代扣手續。參保家庭可派家庭代表或委托村(居)委協理員、村(居)委干部或其他指定的非家庭成員作為委托代理人辦理家庭參保繳費信息確認和代扣手續。辦理時家庭代表或委托代理人需提供以下證件和資料:

參保家庭戶口簿;

家庭代表或委托代理人的居民身份證;

家庭成員中代扣城鄉醫保費的社會保障卡(以下簡稱保障卡)。暫無保障卡的可提供銀行活期存折或銀聯儲蓄卡。不是以保障卡作代扣的,必須提供其他代扣賬戶的復印件及賬戶戶主的身份證復印件。

2、今后保障卡將作為城鄉醫保繳費代扣賬戶和城鄉醫保待遇享受的唯一憑證,參保居民須提前申領并激活。參保家庭需按時將足夠金額存入社會保障卡或代扣醫保費的銀行賬戶。已參加2017年度城鄉居民醫保的家庭,如果沒有在參保信息確認上暫停參保,則默認為2018年度繼續參保,系統會自動為參保人代扣繳費。不是以保障卡代扣城鄉居民醫保費的,今后須到參保地社保經辦機構申請變更。

(二)特殊人群

1政府全額資助參保人員

各鎮(街)城鄉居民醫保經辦機構根據扶貧、殘聯和民政等部門確定的由政府全額資助參保的特殊人群名單進行參保身份系統確認。

2、大中專院校(技校)在校學生

本地戶籍學生,歸入家庭參保;外地戶籍學生,由學校統一組織學生參保,各區(縣級市)社保經辦機構通過社保信息系統打印《城鄉居民基本醫療保險學生參保繳費信息確認表》提供給各大中專院校(技校)填寫確認,學校匯總后交區(縣級市)社保經辦機構辦理手續,具體手續流程參照普通城鄉居民參保手續處理。

3中途參保人員

根據廣東省人力資源和社會保障廳《關于允許部分特殊人群辦理城鄉居民基本醫療保險中途參保手續的復函》(粵人社函20141133號),經審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫保中止手續的失業人員、新遷入統籌區戶籍人員、中途轉入統籌區就讀學生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體,在當年醫保年度內可以按規定中途參加城鄉居民醫保,辦理參保繳費手續。

中途參保人員須到鎮級以上經辦機構辦理申請手續,經審核相關材料后符合中途參保條件的,經辦機構審核通過后生成應繳明細進行自動代扣。區(縣級市)社保經辦機構對中途參保人員的相關紙質材料單獨建檔管理。市社保局組織人員定期進行核查。

五、居民參加城鄉居民基本醫療保險的同時是否可以參加城鎮職工基本醫療保險?

參加城鄉居民基本醫療保險的居民,不能同時參加城鎮職工基本醫療保險。已參保居民在保險年度內變更參加城鎮職工基本醫療保險的,享受變更后城鎮職工基本醫療保險待遇,其已繳納的城鄉居民基本醫療保險費不予退還。

六、參保居民可享受何種醫療保險待遇?

(一)門診類

1、門診診查費:參保人在市內二、三級公立醫院改革醫院門診就醫的,可享受3/·次的門診診查費報銷待遇。一級及以下定點醫療機構門診政策按照原普通門診統籌有關政策執行。

2、普通門診統籌:2017年起普通門診統籌年度支付限額從每人每年60元提高到每人每年150元,報銷比例為50%

3、門診特定病種(共18種):(1)肝硬化失代償期;(2)惡性腫瘤;(3)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期);(4)再生障礙性貧血;(5)系統性紅斑狼瘡;(6)規定項目組織器官移植后抗排斥治療;(7) 精神障礙性病癥(強迫性神經病、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙/偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙)(8)心臟病并心功能級以上;(9)中風后遺癥;(10)癲癇大發作;(11)腎病綜合癥;(12)地中海貧血;(13)老年性癡呆癥;(14)慢性結核病;(15)兒童先天性心臟病;(16)白血病;(17)原發性血小板增多癥患者;(18)艾滋病。其中慢性肺結核須在我市肺結核專科防治門診定點醫療機構就診基金才予以支付;精神障礙性病癥須在我市精神專科門診定點醫療機構就診基金才予以支付;艾滋病門診特定病種須在我市統籌區內具有醫保定點資格的慢性病防治醫療機構門診就醫的相關醫療費用方可報銷。

待遇標準:城鄉居民18種門診特定病種年度累計限額標準為:白血病、惡性腫瘤(放、化療)為10000元,白血病、惡性腫瘤(非放、化療)為3600元,器官移植后抗排斥治療12000元,尿毒癥30000元,其他病種均為3600元,患有兩個或兩個以上特定病種的,取較高病種年度限額并增加1200元。不設起付線,按住院支付比例相應支付。

4、白內障患者人工晶體植入手術,每側患眼限額支付1000元,屬國家復明工程手術的每側限額支付600元。狂犬疫苗接種門診費用每次限額支付200元。泌尿系結石(體外碎石)門診初碎每次限額支付1000元,復碎每次限額支付700元。

(二)住院類

1、住院起付標準、支付比例和最高支付限額

醫院類別

起付標準

統籌基金支付比例

最高支付限額

鄉鎮衛生院

200

90%

18

一級醫院

200

85%

二級醫院

500

70%

三級醫院

700

55%

注:統籌區域外就醫的,起付標準為1000元,轉診至統籌地區外住院的統籌基金支付比例按本市同等醫療機構級別相應降低5個百分點;未經轉診至市外就醫的,支付比例統一為40%

 

五保戶在市內定點醫療機構住院享受零起付線,鄉鎮衛生院、一級(及以下)、二級、三級定點醫療機構統籌基金支付比例分別為90%85%80%65%

 

參保居民在本市內的縣級公立醫院綜合改革試點的定點醫療機構住院治療的,可在其原支付比例的基礎上提高5個百分點。

2、特定病種住院報銷(17種病種):

待遇標準:參保居民因特定病種在市轄區內三級定點醫療機構住院,報銷比例為75%

病種名稱:(1)肝硬化失代償期;(2)惡性腫瘤;(3)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期);(4)再生障礙性貧血;(5)系統性紅斑狼瘡;(6)規定項目組織器官(肝臟;腎臟;心臟)移植后抗排斥治療;(7)心臟病合并心功能不全級及以上;(8)地中海貧血;(9)兒童先天性心臟病;(10)白血病;(11)原發性血小板增多癥;(12)多器官功能衰竭;(13)重型顱腦損傷;(14)特重度燒傷;(15)髖關節置換術;(16)全身多處骨折;(17)骨髓增生異常綜合癥。

3、城鄉居民大病保險:

1)年度內符合基本醫療保險范圍內住院醫療費用(不含基本醫療保險起付標準)累計自付9500元以上部分和城鄉居民基本醫療保險最高支付限額以上部分,納入大病保險保障范圍。大病保險最高支付限額為20萬元。具體支付比例如下:

①9500元以上至2萬元(含)的部分,由大病保險支付50%

②2萬元以上至5萬元(含)的部分,由大病保險支付55%

③5萬元以上至10萬元(含)的部分,由大病保險支付60%

④10萬元以上的部分,由大病保險支付70%

2)困難群體傾斜的政策如下:

參加城鄉居民醫保的特困供養人員,大病保險起付標準為到1900元,報銷支付比例統一為80%,不設年度最高支付限額;

參加城鄉居民醫保的建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象,大病保險起付標準為2850元,報銷支付比例統一為70%,不設年度最高支付限額。

4城鄉居民基本醫療保險加上城鄉居民大病保險統籌基金年度累計最高支付限額合計達到了38萬元(最高支付限額含特定病種門診費用)。

(三)參保實例

1普通病種住院:某參保居民,因急性心肌梗死在茂名市人民醫院住院,住院醫療總費45.18萬元(含自費費用7.65萬元,基本醫療費用為37.53萬元)。其中:城鄉居民基本醫療報銷18萬元,大病保險報銷11.81萬元,基本醫療加上大病保險合計報銷了29.81萬元,即37.53萬的基本醫療費用實際報銷了29.81萬元,大大減輕了家庭負擔。

2特殊病種住院:某參保居民,因腦梗死(注:屬于特定病種)在茂名市人民醫院住院,支付比例提高至75%,住院醫療總費用27.03萬元(含自費費用3.13萬元,基本醫療費用為23.9萬元),城鄉居民基本醫療報銷17.89萬元,大病保險報銷2.75萬元,即23.9萬的基本醫療費用實際報銷了20.64萬元,切實減輕了其醫療費用負擔。

七、城鄉居民醫保享受待遇時間從什么時候算起?

參保人自繳費后的下一醫保年度內享受相應的醫療保險待遇。出生3個月內參加城鄉居民醫保的新生兒,其出生到參保前所發生的醫藥費用給予報銷。新生兒出生當年隨已參加城鄉居民醫保的母親(或父親)享受醫療保險待遇。新落戶居民、非本地戶籍新入學或轉學在校生自參保繳費后次月1日起享受醫療保險待遇。

參保人未繳交年度醫療保險費的,自行停止享受城鄉居民醫療保險待遇,并終止參保關系。

參保人未在規定時間內辦理參保或續保手續的,中斷期間發生的住院醫療費用醫療保險基金不予支付。參保人因就業等原因中途參加了城鎮職工(含農民工)基本醫療保險的,按就醫時間享受相應待遇,不得重復享受。

除新落戶居民外,其他居民不得在繳費期外中途參保,新落戶居民從繳納城鄉居民基本醫療保險費的次月起開始享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

參保人中斷繳費的,次年起不再享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

八、城鄉居民醫保報銷的注意事項

(一)如何申請門診特定病種待遇?

由個人填寫《茂名市城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診申請》,并持住院病歷、出院小結、診斷檢查、檢驗報告單、二級以上(含二級)醫院出具的疾病診斷證明書(醫務科蓋章)、近期一寸彩照兩張等有關資料到參保地社保經辦機構辦理登記審核手續。符合準入條件的,于審批通過后的次月開始享受待遇。

(二)如何辦理住院報銷?

參保居民在茂名市統籌區內定點醫療機構就醫的,可持身份證、保障卡在定點醫療機構醫療保險結算窗口辦理登記手續,就醫發生的醫療費用在定點醫療機構直接報銷,出院時只需繳納個人自負部分即可辦理出院,統籌基金支付部分由社保經辦機構與定點醫療機構進行結算。

符合條件的確需到異地就醫的,應在參保所在地社保經辦機構辦理備案手續。在市外聯網結算定點醫療機構就醫發生的醫療費用在定點醫療機構直接報銷;在未聯網的市外定點醫療機構就醫后,參保居民須持如下資料到參保所在地經辦機構辦理零星報銷手續。

1、身份證或保障卡復印件;

2、醫療費用發票及費用總清單原件;

3、診斷證明原件;

4、出院小結原件;

5、《茂名市基本醫療保險、生育保險參保患者轉診備案表》或《茂名市醫療保險參保人員長期異地就醫備案登記表》或《茂名市駐外單位基本醫療保險參保人員長期異地就醫備案登記表》;

6、無社會保障卡或廣發醫保IC卡的需額外提供本人廣發銀行賬戶及身份證復印件;

7、涉及第三方責任的需提供相關責任認定資料。

(三)參保人住院醫療消費項目納入基本醫療保險報銷范圍有何規定?

符合基本醫療保險用藥范圍、診療項目支付范圍、醫療服務設施支付范圍的醫療消費項目產生的醫療費用方能按規定報銷。

(四)哪些醫療費用醫保統籌基金不予支付?

1、明確規定由工傷保險支付的醫療費用。

2、應當由第三人負擔的醫療費用(醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金按有關規定先行支付。基本醫療保險基金先行支付后,有權向第三人追償)。

3、各種美容,非功能性整形、矯形、減肥等非疾病性治療項目。

4、在國外或港、澳、臺地區就醫的。

5、國家、省和市有關規定不得由醫保基金支付的其他費用。

九、參保繳費咨詢電話

茂南區社保分局:(066828711232885131

電白區社保分局:(06685282027

高州市社保局:(06686639909

化州市社保局:(06687399062

信宜市社保局:(06688827156

濱海新區人社局:(06685358202

高新財政社保局:(06682635055


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