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醫療保險

金華市關于印發《金華市區基本醫療保險規定病種管理試行辦法》的通知(金人社發〔2018〕41號)

時間:2018-9-8 14:16:46   作者:   來源:   閱讀:1308   評論:0

  各有關單位:


  現將《金華市區基本醫療保險規定病種管理試行辦法》印發給你們,請結合實際,認真貫徹執行。


  金華市人力資源和社會保障局 金 華 市 財 政 局
  金華市衛生和計劃生育委員會
  2018年5月7日


  金華市區基本醫療保險規定病種管理試行辦法


  第一章 總 則


  第一條 根據《金華市人民政府關于印發金華市區基本醫療保險實施辦法的通知》(金政發〔2012〕50號)、《浙江省人力資源和社會保障廳等4部門關于進一步完善慢性病門診醫保政策有關事項的通知》(浙人社發〔2017〕106號)文件精神及浙江省人力社保廳“最多跑一次”改革標準化規范化工作統一經辦要求,為進一步規范金華市區規定病種管理工作,特制定本辦法。


  第二條 本辦法適用于金華市區范圍內城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險參保人員的規定病種管理。本辦法所稱規定病種包括門診特殊病種和門診慢性病種。


  第二章 規定病種評審、備案登記機構及專家


  第三條 規定病種評審機構


  市區二級(含)以上醫療機構承擔市區規定病種評審工作。


  第四條 規定病種評審專家


  負責規定病種評審的醫療機構應選擇本醫療機構具備醫保醫師資格的,且具有相應專業的副主任以上醫師(或科主任)為規定病種評審專家(下稱評審專家)。評審專家名單向市社保局備案,并在本醫療機構內對外公開。


  評審專家按照規定病種評審標準,負責參保人員申請具體規定病種的評審工作。


  第五條 病種備案登記機構


  社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)承擔市區規定病種備案登記工作,做好規定病種病歷本發放、更換等相關工作;并結合簽約服務做好慢病管理。


  第三章 規定病種備案程序


  第六條 申請


  參保人員攜帶以下材料,到市區規定病種評審醫療機構的評審專家處申請:


  (一)參保人員填寫的《金華市區基本醫療保險參保人員享受規定(特殊慢性)病種待遇備案表》(下簡稱備案表,表格可在網上下載或在備案醫療機構領取);


  (二)二級(含)以上醫院副主任以上專家專科診斷證明書原件(蓋專科科室章);


  (三)與申請病種相關病歷的原件及復印件(出院記錄或近半年的門診病歷,其中精神病需一年以上門診病歷);


  (四)與申請病種相關的化驗、檢查資料。


  第七條 專家評審


  評審專家根據金華市區規定病種評審標準對申請人提交的材料進行評審,并在備案表上簽署評審結論和專家簽名。備案表經本醫療機構醫保辦蓋章同意后交申請人。


  未通過評審的,評審專家或醫院醫保辦應告知未通過的原因,其中因材料不全未通過的,應當場一次性告知申請人需補齊的全部材料。


  申請人對評審結論有異議的,可到市、區醫保經辦機構申訴。


  第八條 備案登記


  通過評審的申請人持第六條所述材料到居住地或其簽約的社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)進行規定病種備案登記。


  社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)應對申請人所提供的備案資料進行核對,核對無誤后在備案系統中錄入相關信息,當場發放市區規定病種門診專用病歷,核對有疑義的,不予備案,并將相關情況報轄區醫保經辦機構。備案資料由負責備案登記的醫療機構按檔案管理要求保存。


  罕見病備案流程按原辦法執行。


  第四章 規定病種醫療待遇


  第九條 正常享受醫保待遇的,規定病種待遇從備案登記后生效。在等待期內進行慢性病種備案登記的,待遇在等待期滿后生效。在等待期內進行特殊病種備案登記的,待遇與同期住院醫療待遇一致。


  第十條 特殊(慢性)病種患者可在市區二級(含)以上醫療機構、社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)就診,慢性病種患者還可在市區慢性病定點零售藥店購藥。就診購藥時,患者須持金華市社會保障卡和規定病種病歷本結算。個人自付部分門診醫療費用,由定點醫藥機構與參保人員結清;統籌基金支付的門診醫療費用由定點醫藥機構先予記賬,定期與市醫保經辦機構結算。


  第十一條在年終個人賬戶結轉時,慢性病種參保人員的當年個人賬戶仍有結余的,結余金額結轉到歷年賬戶中,不再抵扣已報銷的慢性病種門診醫療費用。


  第十二條省及市區規定病種納入允許開具連續處方的病種范圍,一次處方醫保用藥量可根據病情需要放寬至12周。市區納入醫保定點范圍的社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)可以開具慢性病連續處方,開具慢性病連續處方醫生為家庭簽約責任醫生。條件成熟時可擴大到醫保定點三級醫療機構。


  第五章 服務管理與監督


  第十三條市區規定病種評審標準由市醫保經辦機構組織相關學科醫學專家提出,報市人力社保局批準后執行。


  第十四條市、區醫保經辦機構應加強規定病種參保人員的服務和管理,指導和監督醫療機構做好規定病種評審和服務工作。


  第十五條市社保局可根據需要定期組織專家對規定病種備案情況進行審查,每次審查比例10%以上;對備案工作中的申述及疑難問題,根據需要組織專家集體討論。


  第十六條醫療機構要按規定病種備案程序,做好相關組織、政策宣傳工作,按“最多跑一次”改革的精神,為申請人提供便利的診斷、檢查等醫療服務,保證備案工作平穩開展。


  第十七條規定病種備案工作納入市區基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議及醫保醫師協議管理。市區醫療機構有違規行為的按定點醫療機構醫療服務協議規定處理。醫務人員有違規行為的,取消評審專家資格,并按醫保醫師協議規定處理。構成犯罪的,依法追究刑事責任。


  第十八條基本醫療保險參保人員應如實報送申請材料,發現弄虛作假的,取消相應規定病種待遇,并由醫療保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構成犯罪的,依法追究刑事責任。


  第十九條醫生開具慢性病連續處方,要謹慎評估疾病風險,嚴格把握適應指征,明確告知申請患者慢性病連續處方適用范圍和注意事項。對有民事行為能力的患者,在其就診時由本人提出申請,并要求本人在處方申請欄上簽字同意;對無民事行為能力的患者,在其就診時應由直系親屬或相關監護人提出申請,并在處方申請欄上簽字同意。


  第二十條處方調劑時,處方定點醫療機構按市區外配藥流轉相關程序要求,將電子處方推送至慢性病定點零售藥店。


  第六章 附 則


  第二十一條 醫療機構、評審專家開展規定病種評審、備案工作時,不得向申請人收取任何備案費用。


  第二十二條 規定病種病歷本由市社保局統一印制,病種備案登記機構根據工作需要向市社保局申領。


  第二十三條 本辦法自下文之日起實施,本辦法實施前市區有關基本醫療保險規定病種待遇和管理規定與本辦法不一致的,以本辦法為準。


標簽:金華市 醫療保險 
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