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醫療保險

黃石市關于印發《農村貧困人口基本醫療有保障工作實施辦法》的通知(黃人社發 2018 13號 )

時間:2018-7-28 1:10:58   作者:   來源:   閱讀:1354   評論:0
大冶市、陽新縣、開發區人力資源和社會保障局、衛生和計劃生育局、扶貧辦、民政局、財政局:
  為深入貫徹落實《省人民政府關于完善農村貧困人口基本醫療有保障有關政策的通知》(鄂政辦發〔2018〕24號),強化我市建檔立卡農村貧困人口基本醫療保障措施,現將《黃石市農村貧困人口基本醫療有保障工作實施辦法》印發給你們,請認真貫徹執行。
  
  黃石市人力資源和社會保障局      黃石市衛生和計劃生育委員會
  黃石市人民政府扶貧開發辦公室    黃石市民政局
  黃石市財政局
  
    2018年7月3日
黃石市農村貧困人口基本醫療有保障工作實施辦法

  
  為深入貫徹落實《省人民政府關于完善貧困人口基本醫療有保障有關政策的通知》(鄂政辦發〔2018〕24號)精神,做好我市建檔立卡農村貧困人口(以下簡稱貧困人口)基本醫療有保障工作,扎實推進健康扶貧,助力脫貧攻堅,制定本實施辦法。


  一、基本原則


  (一)堅持政府主導。建立健全“城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱基本醫保)+城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)+醫療救助+補充醫療保險(兜底保障)”四位一體為基礎的多重保障機制,強化政府兜底保障作用。


  (二)堅持分類管理。按照“三個一批”要求,對疾病實行分類管理、精準保障,提高政策的針對性、可行性和有效性。既要統籌保障貧困人口住院及門診醫療待遇,也要統籌兼顧貧困人口及未納入建檔立卡管理范圍的農村其他困難對象的醫療保障問題。


  (三)堅持基本制度。保障貧困人口住院及門診基本醫療待遇,堅持基本藥物制度。


  (四)堅持簡化便民。簡化貧困人口基本醫療保障待遇的認定程序,堅持“先診療、后付費”便民措施,進一步完善貧困人口縣域內“一站式”結算服務功能。


  二、對象范圍


  2014年以來扶貧部門認定的所有貧困人口(包括已脫貧貧困人口、標記未脫貧人員、新增貧困人口)納入本辦法保障范圍。


  未納入建檔立卡貧困人口管理范圍的農村特困供養人員、最低生活保障家庭成員、孤兒、困難殘疾人,各縣(市)現行醫療保障政策維持不變。


  三、保障目標


  實行“四位一體”為基礎的多重保障工作機制,確保貧困人口住院醫療費用個人實際報銷比例達到90%,大病、特殊慢性病(以下統稱慢性病)門診醫療費用個人實際報銷比例達到80%,個人年度實際負擔醫療費用控制在5000元以內。貧困人口個人年度累計負擔醫療費用,由符合本辦法規定的住院和門診慢性病個人負擔醫療費用合并計算。


  四、保障政策


  (一)基本醫保政策。貧困人口參加基本醫保所需個人繳費部分由同級財政部門給予全額資助,確保應保盡保、應繳盡繳。開發區農村貧困人口在戶籍所在地參保登記。新核定的貧困人口個人已預繳當年基本醫保費用的,應予以退費,由相關資助部門將貧困人口參保資助款直接補助到貧困人口個人社會救助或其他金融賬戶,原則上不一一辦理退費。


  貧困人口因病在縣域內(基本醫保參保地,下同)住院治療的,一級醫療機構住院起付線為50元、二級和三級醫療機構住院起付線按照我市基本醫保規定標準的50%執行,基本醫保政策范圍內報銷比例一級醫療機構為95%、二級醫療機構為80%、三級醫療機構為70%。貧困人口經轉診在縣域外住院治療所發生的符合基本醫保的的醫療費用,按我市現行基本醫保普惠政策予以報銷。


  (二)大病保險政策。貧困人口大病保險起付標準降至5000元。一個保險年度內,貧困人口多次住院只扣除一次大病保險起付標準,在計算大病保險個人累計負擔額度時,不扣除貧困患者當年享受的醫療救助額度;符合大病保險保障范圍的個人負擔累計金額在起付標準以上至3萬元(含)以下部分,報銷60%、3萬元以上至10萬元(含)以下部分報銷70%、10萬元以上部分報銷80%;貧困人口大病保險年度最高支付限額不低于35萬元。


  (三)醫療救助政策。符合醫療救助范圍的貧困人口按規定享受以下醫療救助待遇。


  1.住院救助待遇。特困供養人員、最低生活保障家庭成員住院治療,不設起付線,扣除基本醫保、商業保險等報銷賠付后,個人年累計負擔的符合政策規定的醫療費用不超過大病保險起付線標準的部分,特困供養人員予以全額救助,最低生活保障家庭成員按不低于70%的比例予以救助,未納入農村特困供養人員、最低生活保障范圍的一般貧困戶按不低于20%的比例予以救助。


  2.門診救助待遇。定額門診救助,由大冶市、陽新縣、開發區分別按原標準執行;慢性病門診救助,特困供養人員、最低生活保障家庭成員符合基本醫保慢性病門診管理規定的,扣除基本醫保、大病保險等報銷后,參照住院比例納入醫后救助。


  3.重特大疾病救助待遇。特困供養人員患重特大疾病住院治療,個人自付合規醫療費用超過大病保險起付線標準部分,經基本醫保、大病保險和各類補充醫療保險報銷賠付后,予以全額救助;最低生活保障家庭成員患重特大疾病住院治療,個人自付合規醫療費用超過大病保險起付線標準部分,經基本醫保、大病保險和各類補充醫療保險報銷賠付后,按不低于70%的比例予以報銷,當年救助金額不超過6萬元;未納入農村特困供養人員、最低生活保障范圍的一般貧困戶家庭成員中患重特大疾病住院治療,符合政策規定的自負醫療費用超過大病保險起付線標準部分,經基本醫保、大病保險報銷賠付后,按不低于50%的比例予以救助,當年救助金額不超過3萬元。


  (四)兜底保障政策。各縣(市)、開發區根據實際情況建立兜底保障制度,縣(市)、開發區應撥付專項兜底保障資金建立補充醫療保險,重點保障貧困人口住院及門診醫療費用按照基本醫保、大病保險、醫療救助報銷后待遇不足部分,以及貧困人口按政策規定報銷后個人實際負擔的住院及門診醫療費用超過5000元以上部分,包括基本醫保住院起付線、《湖北省基本醫療保險、工傷保險生育保險藥品目錄》和《湖北省基本醫療保險、生育保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》(以下簡稱“三個目錄”)外項目(含“三個目錄”內丙類項目,下同)費用、“三個目錄”內超限價醫療費用、符合本辦法規定的大病和特殊慢性病門診醫療費用等。


  補充醫療保險由各縣(市)按照“以支定收、收支平衡、兜底保障”的原則科學測算并合理確定籌資標準,并按年度進行動態調整。同時按“安全經濟、便捷高效”的原則,自行確定補充醫療保險經辦機構。以政府購買服務的方式由商業保險公司承辦補充醫療保險經辦業務的,原則上優先選擇城鄉居民大病保險承保機構,合同期限內,商業保險公司如贏利則執行“保本微利”(綜合費率不超過5%)的原則,綜合費率超過5%以上部分返還財政兜底保障資金。依據當年審計結論,對補充醫療保險盈虧情況進行年末清算以及對下一年度籌資標準進行調整,具體兜底保障政策和經辦管理辦法由各縣(市)制定實施。


  (五)其它保障待遇。在全面落實“四位一體”為基礎的多重保障機制后,要統籌應急救助、慈善救助、醫院減免等貧困人口醫療救助政策,救助的重點是因病導致生活困難或“三個目錄”外費用較高的貧困人口。


  (六)有關政策銜接


  1.住院待遇銜接。貧困人口在縣域內住院治療享受“四位一體”多重醫療保障待遇,原則上按照基本醫保、大病保險、醫療救助在先,補充醫療保險在后的順序享受基本醫療保障待遇,對經基本醫保、大病保險、醫療救助報銷后未達到保障目標的,由補充醫療保險補齊待遇;貧困人口按“基本醫保、大病保險、醫療救助”報銷后,個人年度累計負擔醫療費用超過5000元以上部分由補充醫療保險按規定據實報銷。貧困人口經批準轉診至縣域外治療的,享受普通參保人員城鄉居民基本醫療保險待遇,大病保險、醫療救助和兜底保障待遇按本辦法規定執行。


  2.門診待遇銜接。貧困人口享受慢性病門診醫療保障待遇時,所認定疾病屬基本醫保門診特殊慢性病病種范圍的,先按規定享受基本醫保及大病保險待遇;屬民政、殘聯等救助范圍的,按民政、殘聯等部門規定繼續享受醫療救助保障待遇;最后由補充醫療保險兜底保障至本辦法規定的待遇標準。


  3.其它保險待遇銜接。參加職工基本醫療保險的貧困人口,按規定享受職工基本醫療保險待遇后,由補充醫療保險實施兜底保障,確保其醫療保障水平達到保障目標;貧困人口意外傷害(他方責任除外)和住院分娩,縣域內就醫經基本醫保、大病保險和醫療救助按現行城鄉居民基本醫療保險普惠政策報銷后,由補充醫療保險實施兜底保障,確保其醫療保障水平達到工作目標。


  五、醫療管理


  (一)縣域內就醫管理。嚴格按照《關于認真貫徹實施〈湖北省健康扶貧“三個一批”行動方案〉的通知》(黃衛生計生通〔2017〕65號)執行,落實分級診療制度,實行基本醫療保險定點醫療機構和民政救助定點醫療機構互認。實行定點診療、基層首診、分級轉診和雙向轉診,貧困人口原則上在縣域內就近選擇基層定點醫療機構作為首診醫院,需要轉往縣域內上級醫療機構治療的,由首診全科醫生根據病情確定。


  加強對貧困人口慢性病門診就醫管理,各縣(市)要將符合《國家健康扶貧重點疾病病種目錄》和《黃石市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病病種目錄》范圍的慢性病病種納入本辦法規定的門診醫療保障范疇(見附件),并建立臺賬管理制度。要簡化認定程序,各縣(市)可根據實際情況在重點病種目錄的基礎上適當增補病種、制訂慢性病認定標準和認定程序,對貧困人口實施免費體檢,確定慢性病的診斷;要強化簽約服務,全科醫生負責對貧困人口用藥處方審定、巡診、指導用藥等服務,及時掌握慢病患者健康信息及用藥狀況、治療效果,控制疾病進程,開展康復治療,落實健康管理;要規范定點管理,貧困人口享受慢性病門診醫療保障待遇原則上限定在縣域內基本醫療保險定點醫療機構進行。各醫保經辦機構要對定點醫療機構實施協議管理,明確貧困人口門診醫療保障的責任和義務;要規定用藥范圍,按照“基本藥物、治療必須、價格適宜、安全有效”的原則確定慢性病門診醫療保障用藥范圍和統一發放渠道,對慢性病門診處方實施責任醫師管理。貧困人口未按規定發生的門診醫療費用不納入本辦法規定的門診醫療保障范圍。貧困人口大病、特殊慢性病門診醫療保障具體管理辦法及經辦服務流程由各縣(市)制訂實施。


  (二)異地就醫管理。貧困人口因病情需要轉往縣域外醫療機構診治的,必須經縣域內縣級醫療機構審核同意方可轉診;貧困人口需長期異地定居(含異地務工人員)的,到參保地醫保經辦機構辦理登記手續,如因病在居住地醫療機構住院治療的,住院后電話報告并于30日內憑相關病歷資料到縣域內醫保經辦機構辦理住院備案手續;貧困人口臨時外出,異地突發急癥住院治療的,入院后電話報告并于30日內憑相關病歷資料到縣域內醫保經辦機構辦理住院備案手續。貧困人口異地就醫醫療機構原則上限定在異地就醫聯網結算的定點醫療機構,城區各定點醫療機構要開辟貧困人口轉診就醫綠色通道,最大限度方便貧困人口就醫。貧困人口異地就醫未按規定辦理手續的,不享受本辦法規定的醫療保障傾斜政策待遇。貧困人口縣域外轉診具體管理辦法由各縣(市)根據實際情況制訂實施。


  (三)醫保目錄管理。定點醫療機構應嚴格執行“三個目錄”政策相關規定,規范診療服務行為,嚴格執行出入院標準。定點醫療機構不得擅自使用和提供“三個目錄”外藥品、醫用材料和診療項目,如確因病情需要使用的,應事先書面告知并征得貧困人口患者本人或其家屬簽字同意,未征得患者同意的“三個目錄”外費用由定點醫療機構承擔。


  貧困人口“三個目錄”外醫療費用占醫療總費用比例,縣域內一級醫療機構不超過3%、二級和三級醫療機構不超過8%;縣域外一級醫療機構不超過3%、二級醫療機構不超過8%、三級醫療機構不超過10%。對于規定比例內的個人負擔醫療費用,由補充醫療保險分擔50%,貧困人口個人負擔50%。貧困人口年度內個人實際負擔超過5000元以后,對于規定比例內的“三個目錄”外醫療費用全部由補充醫療保險支付;超出規定比例的“三個目錄”外醫療費用,原則上由定點醫療機構承擔。


  (四)結算管理


  1.落實“先診療后付費”。貧困人口以及未納入建檔立卡貧困人口管理范圍的農村特困供養人員、最低生活保障家庭成員、孤兒、貧困殘疾人等在縣域內定點醫療機構辦理住院手續時,無需繳納住院押金,醫療機構可收取身份證件或社會保障卡復印件辦理住院登記手續,同時與患者或其家庭成員簽訂先診療后付費協議,并向貧困患者告知健康扶貧基本醫療保障政策的相關規定。貧困人口住院期間須遵從醫囑,不得提出過度醫療要求,并按醫囑及時辦理出院手續,繳納按規定應由個人負擔的醫療費用。


  2.實施“一站式”結算。縣域內一級以上定點醫療機構均要開辟貧困人口綠色就醫通道,開設“一站式”結算服務窗口,并在院內張貼提醒標識。加強衛計、人社、民政、扶貧、殘聯、保險等部門溝通協作和信息聯通,定點醫療機構應按照有關規定和要求及時改造升級醫院管理信息系統,與基本醫保信息系統互聯互通,確保貧困人口出院時一個窗口辦理、“一票制”結算。


  六、基金監管和違規責任


  相關部門要做好貧困人口基本醫療保障資金籌集、撥付和監管等工作,不得拖欠定點醫療機構和醫保經辦機構墊付資金。建立健康扶貧基本醫療保障周轉金制度,定點醫療機構墊付貧困人口醫療費用有困難時,可向當地醫保經辦機構或醫療救助經辦機構申請資金周轉,醫保經辦機構或醫療救助經辦機構可按該醫療機構上年度城鄉居民基本醫保或醫療救助收入的月均數為標準,從城鄉居民醫保基金或醫療救助資金中預付一個月的醫療費用周轉金,以保證醫療機構正常運轉。周轉金應當年收回,未足額收回的,定點醫療機構不得再次申請醫療費用周轉金的預付。要實時監控基本醫保、醫療救助等基金(資金)運行、使用情況,切實防范基金風險,確保基金安全。


  縣(市)、開發區衛生計生行政部門要建立完善監督管理體系,組織專業質控機構定期開展醫療服務質量檢查和醫療行為監管,重點評價臨床路徑落實和因病施治、規范診療、合理檢查、合理用藥等情況。按比例抽查定點醫療機構救治貧困患者的就診病歷,并對年度醫藥費用支出金額前50名貧困患者的就診病歷進行全面檢查評估。強化監管考核評價,加強綜合執法,對不合規醫療服務行為,依法依規追究相關單位和人員責任。


   定點醫療機構依據國家和省公布的病種臨床路徑,將貧困人口住院治療全部納入臨床路徑管理,逐步實行按病種付費。因醫療機構截留病人或無故拖延治療時間,不合理檢查、施治、用藥等導致的過度醫療而發生的醫藥費用,由醫療機構承擔,情節嚴重的取消醫療機構基本醫保定點資格。

  貧困人口惡意逃費或者無理要求過度醫療的,列入黑名單,取消本次住院傾斜政策待遇。貧困人口、定點醫療機構、醫療保險經辦機構、有關行政機構及其工作人員違反《社會保險法》等法律法規的,依法按有關規定處理。


  七、保障實施


  (一)落實部門責任。衛生計生部門履行健康扶貧牽頭責任,做好健康扶貧工作,建立貧困人口補充醫療保障機制,控制醫療費用不合理增長,落實“先診療、后付費”和“一站式服務、一票制結算”。人社部門履行基本醫保工作牽頭責任,做好醫療保險精準扶貧工作;經辦機構對扶貧部門提供的貧困人口數據(含中途調整數據),要照單全收,對個人參保信息完整、準確的,及時完成參保登記手續,錄入城鄉居民醫保信息系統。扶貧部門負責加強貧困人口動態管理,及時提供貧困人口的動態變化基礎信息,組織并確保貧困人口全員參保,監督落實其參保個人繳費補貼,加強對健康扶貧工作的督辦和考核。民政部門負責做好最低生活保障家庭成員、特困供養人員、孤兒等扶貧對象參加城鄉居民基本醫療保險,落實其參保個人繳費資助政策;做好醫療救助與基本醫保、大病保險的銜接。財政部門要根據工作需要和事權劃分,通過現行渠道對健康扶貧工作提供資金支持,督促各地落實各項保障資金。地稅部門負責做好城鄉居民基本醫保個人繳費征收工作,協同有關部門確保貧困人口的補貼參保繳費資金足額繳入國庫,避免貧困人口重復繳費。保險行業協會要加強對承保商業保險公司的監督管理,督促其實現即時結算。其他各相關部門要各負其責,共同做好貧困人口基本醫療有保障相關工作。


  (二)強化精準識別。按照貧困人口識別標準,建立健全貧困人口精準識別和退出機制,依據規定對已脫貧人口和新增貧困人口進行確認和調整。每年基本醫保個人預繳費啟動前,縣(市)級扶貧部門將全國扶貧開發信息系統中貧困人口基礎信息以公函形式告知地稅、人社和衛生計生部門。如果當年基本醫保個人預繳費啟動后,因動態調整等原因造成貧困人口信息發生變更的,縣(市)級扶貧部門要及時以公函形式告知地稅、人社部門。人社部門對貧困人口信息照單全收,并及時交換至“一站式”結算信息系統,確保貧困人口基本醫療保障傾斜待遇及時落實。衛生計生部門做好因病致貧、返貧人口患病核查工作,及時更新維護數據信息并準確上傳至全國健康扶貧動態管理系統。


  (三)加強宣傳培訓。 堅持正確輿論導向,統一政策解釋和宣傳口徑,加強健康脫貧政策與成效宣傳。通過宣傳教育和專項培訓,使各級干部統一思想認識,合理引導群眾預期,廣大貧困人口了解掌握政策,社會各界理解支持,營造實施健康扶貧工作的良好氛圍,增強脫貧攻堅信心和決心。


  (四)健全組織保障。縣(市)、開發區要進一步細化職責分工,明確任務要求,強化資金保障和使用監管,強化工作調度和考核評估,推動“四位一體”及其它保障政策、措施落到實處,減輕貧困群眾看病就醫負擔,有效緩解“看病難、看病貴”問題,切實防范因病致貧、返貧。


  本辦法自“鄂政辦發〔2018〕24號”發文之日(2018年5月25日)起執行,有效期至2020年12月31日止。原有規定與本辦法不一致的,按本辦法執行,執行期間上級有新規定的,從其規定。本辦法由市人力資源和社會保障局、市衛生計生委、市扶貧辦、市民政局、市財政局負責解釋。
  
  附件:黃石市農村貧困人口門診慢性病重點病種目錄


標簽:黃石市 醫療保險 
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