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生育保險

瀘州市關于印發瀘州市生育保險實施細則的通知(瀘市人社發〔2018〕3號)

時間:2018-1-6 19:33:27   作者:   來源:   閱讀:686   評論:0

  瀘州市人力資源和社會保障局瀘 州 市 財 政 局
  關于印發瀘州市生育保險實施細則的通知


  各縣(區)人力資源和社會保障局、財政局,各有關單位:


  根據《瀘州市生育保險實施辦法》(瀘市府發〔2017〕69 號)等相關規定,結合我市生育保險工作實際,制定了《瀘州市生育保險實施細則》,現印發給你們,請遵照執行。


  瀘州市人力資源和社會保障局 瀘 州 市 財 政 局 2018 年 1 月 3 日


 


  瀘州市生育保險實施細則


  第一章 總 則


  第一條 為保障和維護職工在生育和實施計劃生育過程中的合法權益,根據《瀘州市生育保險實施辦法》(瀘市府發〔2017〕69 號,以下簡稱《辦法》)等相關規定,制定本實施細則。


  第二條 生育保險實行市級統籌政策。市本級、縣(區)各


  社會保險事業管理局(以下簡稱“社保經辦機構”)負責全市生育保險經辦服務工作。


  第二章 參保繳費


  第三條 用人單位及職工均應按屬地管理原則,在用人單位基本醫療保險關系所在地的社保經辦機構辦理生育保險參保登記。


  新參保的用人單位,按行政管轄和屬地管理原則在社保經辦機構辦理參保登記。


  第四條 用人單位按照本單位職工工資總額的一定比例繳納生育保險費。生育保險的繳費基數由社保經辦機構按上年度四川省城鎮非私營單位在崗職工平均工資(以下簡稱省平工資)60%-300%核定。


  用人單位按照繳費基數的 0.8%繳納生育保險費,職工個人不繳費。其中,我市行政區域內按照公務員法管理的單位、參照公務員法管理的機關(單位)、事業單位及其編制內的工作人員按照繳費基數的 0.4%繳納生育保險費,所需資金由原資金渠道列支。


  第五條 用人單位應依照《社會保險費申報繳納管理規定》(人社部令第 20 號),按月向社保經辦機構如實辦理繳費申報,按核定的繳費基數足額繳納生育保險費。參保單位延遲申報生育保險參保的,從申報之月起辦理參保繳費。因用人單位延遲申報導致職工不能享受生育保險待遇的,由用人單位支付職工相應的生育保險待遇。


  第六條 參保單位欠繳生育保險費,從欠費次月起停止支付生育保險待遇。欠費在 6 個月以內的,足額繳清所欠保費及滯納金后,按規定支付待遇;欠費超 6 個月的,欠費期間其職工的生育保險待遇由用人單位支付。


  第三章 待遇支付條件及范圍


  第七條 職工享受生育保險待遇應同時具備以下條件:


  (一)用人單位依法參加生育保險并按時足額繳費,其職工生育(含實施計劃生育手術)時應連續繳費滿 9 個月及以上;


  (二)符合國家、省和市計劃生育有關規定。


  第八條 生育保險基金支付下列費用,其他符合規定的醫療 費用由基本醫療保險基金支付:


  (一)生育醫療費。指女職工產前檢查的門診費用和在住院分娩期間發生的醫療費用(含診治妊娠合并癥、并發癥的醫療費用)。


  (二)計劃生育手術醫療費。指職工放置或者取出宮內節育器、施行輸卵管或者輸精管結扎及復通手術、實施人工流產術或者引產術等發生的醫療費用。


  (三)生育津貼。生育津貼是職工按照國家規定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償,按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以《辦法》規定的領取生育保險津貼計發的天數。


  (四)法律、法規規定的其他項目費用。


  第九條 生育保險基金不予支付的費用,按《辦法》第二十一條執行。


  第四章 待遇支付方式及標準


  第十條 生育醫療費、計劃生育手術費實行限額和按項目相結合的方式支付。


  (一) 限額支付。


  1.住院生育限額支付項目及標準:


  (1)自然分娩的生育醫療費:三級醫院 4000 元、二級醫院2600 元、一級及以下醫院 1800 元。


  (2)難產(含剖宮產)生育醫療費:三級醫院 5600 元、二級醫院 3900 元、一級及以下醫院 2500 元。多胞胎生育的,每多生育一個嬰兒增加生育醫療費 300 元。


  2.計劃生育手術費限額支付項目及標準:


  門診流產術 800 元、住院流產術 1500 元、引產術 1500 元、藥物流產 350 元,放置或取出宮內節育器 350 元、避孕藥皮下埋植或取出術 150 元、施行輸卵管結扎術或施行輸精管結扎術 1200

元、施行輸卵管復通術或施行輸精管復通術 1500 元。


  3.女職工從懷孕至分娩期間,到生育保險定點醫療服務機構產前檢查的門診費按實支付,最高限額 700 元。醫療費總額低于限額標準的,按實結算;高于限額標準的部分不予支付。生育同時進行計劃生育手術,或同時進行多項計劃生育手術的,按單項手術最高支付標準支付醫療費。


  (二)按項目支付。


  住院分娩同時診治下列生育合并癥和并發癥的,當次住院醫療費按照基本醫療保險結算標準從生育保險基金支付。


  1.合并嚴重內科疾病是指下列情況:合并心臟病伴心功能不全;合并急性肝炎或慢性肝炎活動期、急性脂肪肝;合并重度貧血(血紅蛋白低于6g/dl);合并重度血小板減少(血小板計數小于5萬/mm3);合并甲狀腺功能亢進(甲亢危象);合并腎臟疾病伴腎功能不全。


  2.合并外科疾病是指下列情況:腹部傷口感染、裂開;合并急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎;合并腸道梗阻;合并下肢靜脈血栓、靜脈炎。


  3.并發癥是指從分娩開始,到本次分娩結束期間出現下列情況:子宮破裂;羊水栓塞;前置胎盤、胎盤粘連或植入需采取急救止血治療者;產后出血(大于500ml,且需要輸血急救者);會陰Ⅲ度及復雜裂傷行縫合術的;妊娠期高血壓疾病中的重度子癇前期和子癇;妊娠期糖尿病(需胰島素治療);胎盤早剝;子宮內翻;產科彌漫性血管內凝血;產褥感染(并發膿毒血癥、敗血癥、中毒性休克)。


  參保職工終止妊娠或實施計劃生育手術出現上述合并癥及并發癥的,發生的醫療費用參照住院分娩生育合并癥及并發癥有關待遇支付標準執行。


  第十一條 參加生育保險的男職工,其未就業配偶符合計劃生育政策規定生育的,生育保險基金按核定生育醫療費支付金額的 50%支付。如其配偶已在城鄉居民醫保、職工醫保中報銷生育醫療費用的,生育保險基金只補助產前檢查門診費的 50%。


  第十二條 女職工生育享受產假,生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》(國務院令第 619 號)規定執行。


  (一)女職工生育享受 98 天產假;難產的,增加產假 15 天;生育多胞胎的,每多生育 1 個嬰兒,增加產假 15 天。


  (二)女職工懷孕未滿 4 個月流產的,享受 15 天產假;懷孕滿 4 個月流產的,享受 42 天產假。


  第十三條 職工享受計劃生育手術休假,休假期間計發生育津貼,生育津貼計發期限按以下規定執行:


  (一)放置宮內節育器的,享受 2 天的生育津貼;


  (二)取出宮內節育器的,享受 1 天的生育津貼;


  (三)實行輸精管結扎手術的,享受 7 天的生育津貼;


  (四)實行輸卵管結扎手術的,享受 21 天的生育津貼;


  (五)實行輸精管復通手術的,享受 14 天的生育津貼;


  (六)實行輸卵管復通手術的,享受 21 天的生育津貼。


  生育同時進行計劃生育手術,或同時進行多項計劃生育手術的,按單項手術最多休假天數享受生育津貼。


  第十四條 我市行政區域內按照公務員法管理的單位、參照公務員法管理的機關(單位)、事業單位及其編制內的工作人員休產假或者計劃生育手術休假期間的工資福利照發,由用人單位按原渠道發放,生育保險基金不支付生育津貼。


  第十五條 職工產假或者計劃生育手術休假期間,享受的生育津貼低于本人工資的,用人單位予以補足。


  第十六條 符合《四川省人口和計劃生育條例》(以下稱《條例》)規定延長女方生育假 60 天,給予男方護理假 20 天的相關待遇不屬于生育保險基金支付范圍。《條例》規定的生育假、護理假視為出勤,工資福利待遇不變。


  第五章 就醫管理


  第十七條 生育保險醫療服務實行協議管理制度。市、縣(區)社保經辦機構按照“分級管理與屬地管理”相結合的原則,與定點醫療服務機構簽訂生育保險服務協議,明確雙方的權利、義務和責任,并按照協議進行監督、管理,嚴格控制醫療費用不合理支出。社保經辦機構每年定期通過媒體公布生育保險定點醫療服務機構名單,接受社會監督。定點醫療服務機構應當遵守生育保險有關規定,嚴格履行服務協議,及時為參保職工提供合理、必要的醫療服務。


  第十八條 生育職工應就近選擇我市生育保險定點醫療服務機構就診(急診搶救、異地生育的除外),未經批準在非定點醫療服務機構就診發生的醫療費用,生育保險基金不予支付。參保職工因特殊原因,確需在非定點醫療服務機構生育的,由參保單位在職工生育前填寫《瀘州市生育保險非定點醫療服務機構生育申請表》(附件 1)報參保地社保經辦機構批準。其中,異地生育或實施計劃生育手術的,須在當地生育保險定點醫療服務機構就診;屬于突發意外情況的,可在生育或計劃生育手術發生后 10 個工作日內報批。


  第六章 待遇結算方式


  第十九條 生育保險待遇結算分為出院即時結算和社保窗口結算相結合的方式。


  (一)參保職工在定點醫療服務機構刷卡就診、所發生的應由生育保險基金支付的住院醫療費,職工出院時使用社保卡直接與定點醫療服務機構結算。


  (二)生育津貼、門診醫療費、個人全額墊付的住院醫療費和經批準在非定點醫療服務機構發生的醫療費,由用人單位在生育或實施計劃生育手術后 6 個月以內到參保地社保經辦機構申領,社保經辦機構審核后應由生育保險基金支付的待遇直接支付給用人單位,用人單位應按規定及時支付給職工。申領生育保險待遇應提供的資料詳見《瀘州市生育保險待遇申領表》(附件 2)。若女方無工作單位由男方申領生育保險待遇的另填寫《瀘州市參加生育保險男職工配偶享受生育醫療待遇情況證明》(附件 3);在非定點醫院生育的提供經批準的《瀘州市生育保險非定點醫療服務機構生育申請表》。


  第七章 政策銜接


  第二十條 2018 年 1 月 7 日(含)后生育或實施計劃生育手術的,生育保險待遇按《辦法》規定執行。2018 年 1 月 7 日前生育或實施計劃生育手術的,仍按原政策規定執行。


  第二十一條 用人單位新參保職工,在符合領取待遇規定之日前,女職工完成分娩已經出院的,生育醫療費由用人單位支付。從符合領取待遇規定之日起,產假剩余天數的生育津貼由生育保險基金按《辦法》規定計發。在符合領取生育保險待遇規定之日時,女職工正在分娩住院期間未辦理出院的,生育醫療費由生育保險基金支付,產假剩余天數的生育津貼由生育保險基金按《辦法》規定計發。


  第二十二條 用人單位職工從統籌地區外經縣級以上組織部門或人力資源社會保障行政部門調動到我市參保單位的,符合國家規定的連續工齡視同繳費年限。


  第二十三條 參保女職工連續繳費至法定退休年齡且滿 9 個月及以上的,退休后取出宮內節育器所產生的醫療費用按規定標準報銷,不再支付生育津貼。


  附件:1.瀘州市生育保險非定點醫療服務機構生育申請表
  2.瀘州市生育保險待遇申領表
  3.瀘州市參加生育保險的男職工配偶享受生育醫療待遇情況證明

附件 1

 

瀘州市生育保險非定點醫療服務機構生育申請表

 

申報單位(蓋章):

 

申請人姓名                                  身份證號碼

 

單位名稱

申請日期

 

 

 

(擬)就診醫療機構情況

 

醫療機

 

構名稱

 

 

                                    縣(區)                    鄉(鎮)

行政區域

 

本地非定點醫療機構生育申請理由           異地醫療機構生育申請理由

 

 

 

 

 

參保單位意見:

 

 

該醫療機構是我市、縣(區)生

 

 

 

 

育保險定點醫療機構,特此證明!

(蓋章)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

醫療機構所屬地社保局蓋章

經辦人:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

以下由社保局填寫

 

 

 

 

 

 

 

 

 

科室意見:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

經辦人:                                 科室負責人:                                               


 

 

 

 

— 11 —


 

 

 

附件 2

 

瀘州市生育保險待遇申領表

 

申報單位(蓋章):

 

 

填報日期:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申領人姓名

 

 

 

身份證號碼

 

 

 

性別

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

醫療機

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

構名稱

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

入院日期

 

 

出院日期

 

 

 

生育(手術)日期

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

診斷結論

 

 

準生證號碼

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申報金額

 

 

票據張數

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1、醫療費

2、生育醫療補貼費

 

 

 

 

 

 

3、生育津貼

4、其他

(備注:在申領項目后劃“√”

 

單位經辦人簽字:

 

 

 

 

 

 

電話:

 

申領生育保險待遇應提供的資料

 

1.本人身份證、結婚證(限計劃生育手術用)原件、復印件;

 

2.計劃生育證明(即《生育服務證》)原件、復印件;

 

3.嬰兒出生醫學證明原件、復印件;

 

4.出院證(診斷證明)、門診住院費發票、住院明細表、檢查報告單原件;

 

5.若女方無工作單位由男方申領生育保險待遇的另填寫《瀘州市參加生育保險男職工配偶享受生育保險待遇情況證明》;

 

6.在非定點醫療機構生育的提供經批準的《瀘州市生育保險非定點醫療機構生育申請表》。

 

— 12 —


 

 

 

附件 3

 

瀘州市參加生育保險的男職工

 

 

配偶享受生育醫療待遇情況證明

 

 

 

 

 

 

 

 

 

參保人姓名

 

身份證號碼

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

參保單位名稱

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

配偶姓名

 

身份證號碼

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

參保人承諾

 

 

 

 

 

 

 

 

我的配偶沒有工作單位,申請享受生育保險待遇,特此承諾!如有虛假,

愿承擔由此產生的一切法律責任。

 

 

 

 

承諾人簽字:

  

 

 

 

 

 

 

 

生育人員長期居住地街道(鄉鎮)社會事務服務中心(所)證明

 

 

 

 

 

(注:應寫明該人員是否長期居住在本轄區,是否有工作單位,是

否參加城鄉居民醫保或職工醫保,如已參加,報銷醫療費多少元,補助

費多少元。)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(蓋章)

 

 

 

經辦人:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

參保單位意見

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(蓋章)

 

經辦人:

 

 

 

 

 

 

 

 

 


標簽:瀘州市 生育保險 
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